.......................................................	.....................................
Прізвище та ім'я одного з батьків або	Місто/село, дата
повнолітнього учня
.....................................................
адреса проживання
Шановний Пане Директор/ Шановна Пані Директор
.....................................................................
(назва державного закладу освіти)
ЗАЯВА 
про зарахування учня до закладу освіти
Прошу прийняти до Вашого закладу освіти кандидата в вихованці:
прізвище та ім'я кандидата: .......................................................................................................
дата народження кандидата: .....................................................................................................
номер PESEL (індивідуальний номер польського соціального страхування)/серія та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу (вказати тип документа):
......................................................................................................................................................,
імена та прізвища батьків неповнолітнього кандидата: матері - ..............................., батька - ........................., а у випадку повнолітнього кандидата - імена батьків: матері - ................................., батька - ................................, 
адреса проживання кандидата: .................................................................................................
адреса місця проживання батьків неповнолітнього кандидата: кандидата - ......................, батька - .........................,
адреса електронної пошти та телефони батьків неповнолітнього кандидата: матері - ........................, батька - ....................., а у випадку повнолітнього кандидата – його адреса електронної пошти та номер телефону: ........................................... . 
.............................................................................
підпис одного з батьків або повнолітнього учня