................................................	.......................................
Прізвище та ім'я одного з батьків 	Місто/село, дата
...............................................
адреса проживання
Шановний Пане Директор/ Шановна Пані Директор
державного дитячого садка .................... № .....
в ....................
ЗАЯВА
про зарахування дитини в дитячий сад
Прошу прийняти в дитячий садок мою доньку / мого сина:
прізвище, ім'я дитини: ...............................................................................................................
дата народження дитини: ..........................................................................................................
номер PESEL (індивідуальний номер польського соціального страхування)/серія та номер паспорта або іншого документа, що посвідчує особу (вкажіть тип документа):
......................................................................................................................................................
імена та прізвища батьків дитини: матері - ...................., батька - ....................,
адреса місця проживання батьків дитини: матері - ...................., батька - ....................,
адреса електронної пошти та номери телефонів батьків: матері - ...................., батька - .................... .
..............................................
підпис одного з батьків